Hiệu quả chống dính của Hyaluronic Acid trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Nguồn nghiên cứu: Phạm Trung Hiếu 1,, Đỗ Bá Hưng 1 – Tạp chí Y học Việt Nam.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính (CRS) là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và các xoang cạnh mũi kéo dài trên 12 tuần. Viêm mũi xoang mạn tính bao gồm cả viêm mũi xoang mạn tính không polyp mũi (CRSsNP) và viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi (CRSwNP). CRS có thể do rất nhiều nguyên nhân như là cơ địa, yếu tố thời tiết, môi trường sống … CRS dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Phẫu thuật nội soi chức năng xoang ngày càng được tiến hành thường xuyên để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính. Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, những xoang liên quan sẽ bị loại bỏ niêm mạc và xương để mở rộng lỗ thông xoang và/hoặc loại bỏ tắc nghẽn. Bởi vì sự lân cận giữa bề mặt bị bào mòn và sự xuất hiện của cục máu đông, cấu trúc giải phẫu của xoang sau phẫu thuật có xu hướng hình thành nên dính, hẹp lỗ thông xoang và sẹo co kéo. Những biến chứng này làm giảm hiệu quả điều trị và làm tăng nguy cơ mổ lại cùng với đó là những tác động đến chất lượng của sống của bệnh nhân. Vì vậy, những cách thức quản lý sau phẫu thuật là cần thiết và cần được nghiên cứu sâu hơn.

Hyaluronic acid là một chất cao phân tử thuộc nhóm Glycosaminoglycan, tổng hợp bởi màng bào tương và có nồng độ cao trong chất nền ngoại bào. Khả năng hút ẩm, đặc tính nhớt đàn hồi và kết dính niêm mạc của Hyaluronic acid cùng với sự an toàn cao về miễn dịch dẫn tới các ứng dụng của nó trong phẫu thuật thẩm mỹ, nhãn khoa, chỉnh hình, các phẫu thuật thông thường và phụ khoa. Hơn nữa, có bằng chứng cho rằng ứng dụng của Hyaluronic acid trong hồi phục các thương tổn cấp tính và mạn tính. Tác dụng của Hyaluronic acid sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trong viêm mũi xoang mạn tính chưa được xác định rõ ràng.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Chiến lược tìm kiếm và nguồn dữ liệu:

Phương pháp nghiên cứu được thực hiện  theo hướng dẫn của PRISMA (Preferred Reporting  Items For Systematic Reviews And Meta analyses). Đây là bộ check-list đã được chuẩn hoá cho các nghiên cứu tổng quan, giúp cho các nhà  nghiên cứu có thể tiến hành dạng thiết kế này  một cách đầy đủ và có độ tin cậy cao. 

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tổng quan luận điểm

2.2.2. Cơ sở dữ liệu:

Tìm kiếm các bài báo trên hệ thống cơ sở dữ liệu Pubmed, hệ thống thư viện Cochrane đến tháng 01/2022 thoả mãn với từ khoá “Sinus surgery” hoặc “Functional endoscopic sinus surgery” hoặc “Endoscopic sinus surgery” và “Hyaluronic acid”.

2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn

– Các bài báo, nghiên cứu quan sát, can thiệp, thử nghiệm lâm sàng có đánh giá hiệu quả hoặc kết quả của Hyaluronic acid trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang

– Các nghiên cứu được công bố trên các tạp chí uy tín, có bình duyệt.

– Các nghiên cứu được xuất bản bằng tiếng Anh, có đầy đủ tóm tắt, tác giả, có bản toàn văn.

2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ

– Các nghiên cứu được công bố dưới ngôn ngữ khác tiếng Anh

-Các nghiên cứu không so sánh trực tiếp Hyaluronic acid với nhóm chứng; các nghiên cứu có thời gian theo dõi bệnh nhân ít hơn 4 tuần.

– Các bài báo là dạng nghiên cứu tổng quan, phân tích gộp.

– Không có bài toàn văn

2.2.5. Sàng lọc nghiên cứu tìm kiếm:

Tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu kết quả thu được 303 bài báo nghiên cứu. Sau khi đối chiếu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, 16 bài báo được đưa vào nghiên cứu tổng quan. Số trường hợp xảy ra dính mũi xoang trong nhóm sử dụng hyaluronic acid được ghi nhận và so sánh với nhóm chứng. Tỉ suất chênh và khoảng tin cậy về tỉ lệ hình thành dính được tính toán sử dụng phương pháp Mantel-Haenszel. Test I2 được sử dụng để đánh giá tính đồng nhất. Kết quả được cho là có ý nghĩa thống kê nếu khoảng tin cậy 95% không có giá trị “1.0” về tỉ suất chênh.

Có 16 nghiên cứu được tìm thấy có đánh giá hiệu quả sử dụng Hyaluronic acid sau PTNSMX, trong đó có 10 nghiên cứu đánh giá về tình trạng dính sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Chúng tôi sẽ tập trung đi sâu phân tích 10 nghiên cứu trong phạm vi bài báo này.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung các nghiên cứu.

Trong tổng số 10 nghiên cứu có 08/10 nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 02 nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu. Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu tại châu Âu, châu Á, Bắc Mỹ. Tổng số lượng tất cả bệnh nhân trong 10 nghiên cứu là 483 bệnh nhân. Các nghiên cứu được tiến hành từ năm 2001 đến năm 2014, trong đó năm 2003 và năm 2013 là năm có số lượng bài nghiên cứu nhiều nhất.

Tổng cộng trong 10 nghiên cứu trong bài tổng quan này có thể chia thành 03 loại dựa vào dạng Hyaluronic acid được các tác giả sử dụng bao gồm: vật liệu đặt mũi xoang tự tiêu, Gel Hyaluronic Acid và chế phẩm Hyaluronic acid sử dụng tại chỗ như dạng khí dung, dạng xịt. Trong đó, vật liệu đặt mũi xoang Hyaluronic acid tự tiêu được sử dụng nhiều nhất với 08 bài nghiên cứu.

3.2. Kết quả của các nghiên cứu

* Kết quả sử dụng Hyaluronic acid sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

  Nghiên   cứu   (năm)Dạng vật  liệu sử dụngNhóm so sánh Thông số đánh giá Kết quả
Kimmelman (2001)HA dạng gel Không điều trị  nhóm chứngTình trạng dính, hẹp khe  giữa, tình trạng niêm mạc,  sự phục hồi niêm mạcLàm giảm có ý nghĩa tình trạng dính, hẹp khe giữa, phù nề  niêm mạc và tăng cường phục  hồi niêm mạc bắt đầu từ 2 tuần sau phẫu thuật. Sau 5 tuần, sự giảm tình trạng dính và hẹp  khe giữa vẫn được duy trì.
Catalano  (2003)Stent HA  Stent GelfilmTình trạng dính, hình thành mô hạt, thời gian lưu giữ  stentStent Hyaluronic acid làm giảm tỉ lệ dính, nhưng không có sự  khác biệt rõ rệt về tình trạng   mô hạt, phù nề và nhiễm trùng ở tuần thứ 12
Miller  (2003)Vật liệu mũi  xoang tự tiêu HAVật liệu mũi  xoang không tự tiêu Tình trạng dính, tình trạng  phù nề niêm mạc, tình  trạng nhiễm trùngKhông có sự khác biệt giữa  nhóm sử dụng Hyaluronic acid  và nhóm không sử dụng
Wormald  (2006)Vật liệu mũi xoang tự tiêu HATình trạng dính, tình trạng  phù nề niêm mạc, tình  trạng nhiễm trùngKhông có sự khác biệt về tình trạng dính, phù nề niêm mạc và nhiễm trùng
Kim  (2007)Vật liệu mũi  xoang tự tiêu HA (Merogel)Vật liệu mũi  xoang không tự tiêuTỉ lệ hình thành dính sau mổ, mức độ dính, tỉ lệ dính theo điểm CT scanTỉ lệ dính thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng HA/CMC so với  nhóm chứng, với tỉ lệ dính theo điểm Lund Mackay sau 2 tuần  và 4 tuần
Berlucchi  (2009)Vật liệu mũi  xoang tự tiêu HAVật liệu mũi  xoang không tự tiêuHình ảnh nội soi tình trạng  dính(% hốc mũi xuất hiện  dính), tình trạng tái biểu mô hoá, vảy, dịch tiết, niêm  mạc và sự xuất hiện mô hạtTình trạng dính thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng Merogel  sau 4 và 12 tuần
Woodworth (2010)Vật liệu mũi  xoang tự tiêu kết hợp   HA/CMCKhông đặt vật  liệu mũi xoangTình trạng dính đánh giá  dưới nội soiTình trạng nghẹt tắc mũi giảm có ý nghĩa. Tình trạng dính  giảm có ý nghĩa sau 2 tuần   phẫu thuật,không có sự khác  biệt về tỉ lệ dính ở tuần 8.
Macchi  (2013)Khí dung   natri   hyaluronat + nước muối  rửa mũiKhí dung 6ml  NaCl 0.9%Thang điểm nội soi về tình  trạng khó thở qua mũi, tiết  dịch, sự thông thoáng các  xoang cạnh mũi, dính  Màng biofilm trên tế bào họcKhí dung HA + NaCl 0.9% có  sự cải thiện rõ rệt về tình trạng tắc nghẽn mũi, sinh lý niêm  mạc và sự vận động lông  chuyển
Shi  (2013)HA dạng gel Vật liệu mũi  xoang ngay sau mổ, sau đó   không điều trị  gì từ ngày thứ 2 sau mổTình trạng tái biểu mô hoá, tình trạng dính, phù nề  niêm mạc, vảy, dịch nhầy,  polyp  Tình trạng phù nề niêm mạc và dính thấp hơn sau 12 tuần.  Không có sự khác biệt về tình  trạng tái biểu mô và vảy.
Matheny  (2014)HA dạng gelBọt xốp CMC  (Stammberger  Sinu-Foam)Tổng điểm nội soi, tình  trạng tái biểu mô, tình trạng dính và điểm mô học về sự phục hồi tế bào lông chuyểnTình trạng dính và tổng điểm  nội soi thấp hơn đáng kể sau 6 và 12 tuần.  
Bảng 1. Kết quả sử dụng hyaluronic acid sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Trong 10 nghiên cứu, có 2 nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng Hyaluronic acid và nhóm chứng. Tác giả Miller và Wormald đánh giá kết quả điều trị vào  các thời điểm 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần và 8 tuần  sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các thông số đánh giá kết quả điều trị của 2 tác giả là tương  tự nhau: tình trạng dính, tình trạng phù nề niêm  mạc, tình trạng nhiễm trùng. 

  • 07 nghiên cứu trong đó có 06 nghiên cứu sử dụng dạng vật liệu hyaluronic acid đặt mũi xoang  tự tiêu, 01 nghiên cứu sử dụng dạng dung dịch  hyaluronic acid kết hợp với carboxylmethyl cellulose nhỏ vào vật liệu đặt mũi xoang không  tự tiêu (Merocel). Thời gian theo dõi của các  nghiên cứu từ 4 đến 12 tuần sau phẫu thuật. 
  • 01 nghiên cứu của Macchi cho thấy không sự cải thiện về tình trạng dính, cũng như các thông  số nội soi khác. Khí dung hyaluronic acid giúp cải  thiện tình trạng niêm mạc mũi xoang sau phẫu  thuật (% niêm mạc bình thường tương ứng ở nhóm sử dụng khí dung hyaluronic acid và NaCl  0.9 và ở nhóm sử dụng NaCl 0.9% đơn thuần là 91.3% và 52.2%, p=0.007)

Nhận xét: Thông số thường được đánh giá  nhiều nhất trong các nghiên cứu là tình trạng  hình thành dính, tình trạng này thấp hơn ở nhóm  sử dụng Hyaluronic acid so với nhóm chứng ở các thời điểm 4-12 tuần sau phẫu thuật (OR  =0.45, khoảng tin cậy 95%: 0.30-0.68). 

IV. BÀN LUẬN 

Bài nghiên cứu tổng quan đánh giá hiệu quả chống dính của Hyaluronic acid phẫu thuật nội  soi mũi xoang ở các bệnh nhân viêm mũi xoang  mạn tính. Mặc dù sử phát triển của các kĩ thuật  phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, các biến chứng sau  phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn có thể xảy ra,  với hình thành dính là một trong các biến chứng  thường gặp. Để ngăn ngừa thất bại sau phẫu  thuật, các kĩ thuật phẫu thuật và dụng cụ đã  được sử dụng, cả trong khi phẫu thuật và sau  phẫu thuật, cho các kết quả đa dạng. 

Bài tổng quan này đánh giá và so sánh 10  nghiên cứu bao gồm 483 bệnh nhân viêm mũi  xoang mạn tính được điều trị bằng các dạng chế phẩm Hyaluronic acid sau phẫu thuật nội soi mũi  xoang. Hyaluronic acid có thể là phương pháp  điều trị bổ trợ hữu ích sau phẫu thuật nội soi mũi  xoang trên các bệnh nhân viêm mũi xoang mạn  tính để làm giảm tình trạng dính sau mổ. 

Có tổng cộng 10 nghiên cứu có đánh giá khả năng chống dính của Hyaluronic acid sau phẫu  thuật nội soi mũi xoang. Trong đó, có 05 nghiên  cứu chỉ ra rằng có sự giảm rõ rệt về tỉ lệ hình  thành dính, đánh giá qua nội soi. Theo tác giả Berlucchi (2009), vật liệu đặt mũi xoang tự tiêu Hyaluronic acid có tỉ lệ hình thành dính thấp hơn  có ý nghĩa thống kê so với vật liệu đặt mũi  xoang không tự tiêu ở thời điểm 12 tuần sau  phẫu thuật. Theo tác giả Kim và cộng sự, sử dụng hệ thống tính điểm CT Scan Lund Mackay,  đã chỉ ra tỉ lệ hình thành dính thấp hơn tại thời  điểm 4 tuần sau phẫu thuật. Các bệnh nhân sử dụng Hyaluronic acid có xu hướng ít hình thành  dính hơn so với nhóm chứng. 

Tương tự, tác giả Matheny cũng cho kết quả tại 2 thời điểm 6 tuần và 12 tuần sau phẫu  thuật, số lượng hốc mũi có mức độ dính <25% ở bên hốc mũi sử dụng Hyaluronic acid cao hơn có  ý nghĩa thống kê so với bên sử dụng CMC. Các nghiên cứu của tác giả Catalano và  Roffman, tác giả Kimmelman cũng chỉ ra rằng tỉ lệ hình thành dính thấp hơn ở bên sử dụng Hyaluronic acid. Phân tích gộp loại bỏ các nghiên  cứu của Catalano và Roffman và Kimmelman bởi  là các nghiên cứu tiến cứu. 

Phân tích gộp đánh giá tác động của Hyaluronic acid lên tình trạng dính cũng chỉ ra  rằng tần suất xuất hiện dính ở nhóm sử dụng  Hyaluronic acid là 47/312 trường hợp (15.1%) so  với 86/311 trường hợp (27.7%) ở nhóm chứng, tỉ suất chênh OR = 0.45 (khoảng tin cậy 95% =  0.30-0.68) cho thấy rằng tần suất xuất hiện dính  ở nhóm sử dụng Hyaluronic acid thấp hơn có ý  nghĩa so với nhóm chứng. Tuy nhiên, bởi vì tính  đa dạng của các dạng chế phẩm Hyaluronic acid  được sử dụng và thiết kế nghiên cứu của các bài  báo, hiệu quả thực sự của Hyaluronic acid vẫn  chưa được rõ ràng. 

V. KẾT LUẬN 

Bài tổng quan bao gồm 483 bệnh nhân trong  10 nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng Hyaluronic acid sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh  nhân viêm mũi xoang mạn tính có thể là phương  pháp bổ trợ hữu ích, bổ sung vào các chăm sóc  hằng ngày, được chứng minh bằng sự giảm tỉ lệ 

dính sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trong  phân tích gộp. Bài phân tích gộp gồm 8 nghiên  cứu chỉ ra sự cải thiện về tình trạng dính có ý  nghĩa thống kê ở nhóm sử dụng Hyaluronic acid  ít nhất 4 tuần sau phẫu thuật. Các nghiên cứu xa  hơn cần được tiến hành để đánh giá dạng chế phẩm hiệu quả nhất trên lâm sàng. 

Tài liệu tham khảo:

1. Zhang H, Hu L, Li W, Lai Y, Zhou J, Wang D.  The postoperative outcomes of patients with chronic  rhinosinusitis with nasal polyps by sustained  released steroid from hyaluronic acid gel. Eur Arch  Otorhinolaryngol. 2021;278(4): 1047-1052.  

2. Fong E, Garcia M, Woods CM, Ooi E. Hyaluronic  acid for post sinus surgery care: systematic  3. Chen WYJ, Abatangelo G. Functions of  hyaluronan in wound repair. WOUND REPAIR  Regen. 1999;7(2). 

4. Goa KL, Benfield P. Hyaluronic Acid: A Review  of its Pharmacology and Use as a Surgical Aid in  Ophthalmology, and its Therapeutic Potential in  Joint Disease and Wound Healing. Drugs.  1994;47(3):536-566.  

5. King SR, Hickerson WL, Proctor KG. Beneficial actions of exogenous hyaluronic acid on  wound healing. Surgery. 1991;109(1):76-84. 

6. Voigt J, Driver VR. Hyaluronic acid derivatives and  their healing effect on burns, epithelial surgical  wounds, and chronic wounds: A systematic review  and meta-analysis of randomized controlled trials:  Hyaluronic acid and wound healing. Wound Repair  Regen. 2012; 20(3):317-331.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Developed by Tiepthitute
Chat với chúng tôi qua Zalo
Gọi ngay
Developed by Tiepthitute